Hay una pregunta que aparece muchas veces después de meses conviviendo con dolor:
“Si esto ya debería haberse curado, ¿por qué me sigue doliendo?”
La persona recuerda perfectamente cuándo empezó.
Una contractura cervical.
Una lesión lumbar.
Un accidente.
Una operación.
Un episodio de ciática.
Una temporada especialmente complicada.
Al principio el dolor tenía una explicación bastante sencilla. Había ocurrido algo y el cuerpo respondió.
Pasaron las semanas.
La lesión evolucionó.
Las pruebas mejoraron.
El médico explicó que estructuralmente aquello estaba recuperado o que los hallazgos de la resonancia no justificaban completamente los síntomas actuales.
Pero el dolor continuó.
Y a partir de ese momento empieza una búsqueda que puede durar meses o años.
Otro tratamiento.
Otro masaje.
Otra resonancia.
Otra almohada.
Otra opinión.
Unos días mejores.
Después vuelve.
Cuando esto ocurre resulta comprensible pensar que todavía debe existir alguna estructura lesionada que nadie ha encontrado.
A veces efectivamente existe una causa que debe seguir investigándose.
Otras veces necesitamos entender algo más incómodo, pero también más esperanzador:
una lesión puede iniciar una historia de dolor sin tener que explicar por sí sola todos los capítulos siguientes.
El dolor no es una fotografía de los tejidos
Durante muchos años utilizamos una explicación bastante intuitiva.
Hay daño.
El daño produce dolor.
Cuando el daño desaparece, el dolor desaparece.
En muchas situaciones agudas funciona razonablemente bien.
Te haces un esguince, aparece inflamación y dolor, el tejido se recupera y progresivamente vuelves a tu actividad.
El problema es que el sistema del dolor humano es mucho más complejo.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial, o semejante a la asociada a ese daño. También subraya que dolor y nocicepción son fenómenos diferentes y que la experiencia del dolor está influida en distinta medida por factores biológicos, psicológicos y sociales.
Esto cambia bastante nuestra forma de entender un dolor persistente.
Porque significa que la intensidad de lo que sentimos no funciona como un medidor exacto del estado de nuestros tejidos.
El dolor sigue siendo completamente real.
Pero aquello que lo produce y mantiene puede evolucionar con el tiempo.
Tu sistema nervioso no es un cable
Imagina el sistema nervioso como una enorme red que está recibiendo información constantemente.
Temperatura.
Presión.
Movimiento.
Señales procedentes de músculos y articulaciones.
Información visceral.
Sonidos.
Imágenes.
Recuerdos.
Contexto.
Nuestro cerebro integra continuamente cantidades extraordinarias de información para decidir cómo responder.
Una de las características más fascinantes de este sistema es que cambia con la experiencia.
Aprende.
Después de una lesión, proteger una determinada zona tiene sentido.
Nos movemos diferente.
Evitamos algunos movimientos.
Prestamos más atención.
Los tejidos lesionados pueden volverse temporalmente más sensibles.
Todo forma parte de una respuesta protectora.
La mayoría de las veces esa protección va reduciéndose conforme evoluciona la recuperación.
Pero en algunos cuadros de dolor persistente el procesamiento de las señales dolorosas puede mantenerse alterado o sensibilizado.
La IASP utiliza el término sensibilización para describir un aumento de la respuesta de las neuronas nociceptivas ante estímulos normales o subumbrales. También reconoce el concepto de dolor nociplástico para describir dolor relacionado con una nocicepción alterada que no queda completamente explicado por daño tisular que active nociceptores ni por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.
No significa que toda persona con dolor crónico tenga dolor nociplástico.
Tampoco significa que ya no haya absolutamente nada ocurriendo en los tejidos.
Los diferentes mecanismos pueden coexistir dentro de una misma persona.
Y precisamente por eso la valoración individual importa tanto.
Una alarma demasiado sensible
Existe una metáfora que ayuda a comprenderlo.
Imagina la alarma de incendios de una cocina.
Su función es extraordinariamente importante.
Necesitamos que detecte un incendio antes de que sea demasiado tarde.
Pero imaginemos que después de un problema empieza a volverse cada vez más sensible.
Primero se activa con humo.
Después con una tostada ligeramente quemada.
Más adelante empieza a sonar simplemente porque alguien está cocinando.
El sonido es completamente real.
La alarma está funcionando.
Lo que ha cambiado es el umbral con el que responde.
En determinados dolores persistentes podemos encontrarnos con un sistema de protección que responde de manera diferente a como lo hacía antes.
Por eso algunas personas explican cosas que inicialmente parecen contradictorias:
“Antes podía estar dos horas sentado y ahora veinte minutos me destrozan.”
“Cualquier cosa que hago me provoca dolor al día siguiente.”
“Hay días en los que hasta tocarme la zona me molesta.”
“Cada vez tolero menos ejercicio.”
En algunos cuadros con características nociplásticas pueden coexistir además dolor en varias regiones, fatiga, alteraciones del sueño y dificultades cognitivas o emocionales.
Pero otra vez: reconocer estas características requiere valoración. No podemos diagnosticar sensibilización porque alguien haya leído una lista de síntomas en internet.
El problema de empezar a tener miedo al movimiento
Imagina ahora que llevas ocho meses con dolor lumbar.
Un día te agachas y aparece una crisis importante.
Durante las siguientes semanas empiezas a tener cuidado.
Evitas coger cosas del suelo.
Dejas de entrenar.
Cuando tienes que agacharte lo haces rígido.
Cada vez que notas una pequeña molestia piensas:
“Ahí está otra vez”.
Tiene lógica.
Nuestro cerebro aprende rápidamente aquello que considera peligroso.
El problema aparece cuando, después de que la situación inicial haya evolucionado, nuestro comportamiento continúa organizado permanentemente alrededor de protegernos.
Puede disminuir nuestra actividad física.
Perdemos capacidad.
Determinados movimientos se vuelven cada vez menos familiares.
Estamos mucho más atentos a cualquier sensación procedente de esa región.
Y actividades que antes formaban parte de nuestra vida empiezan a desaparecer.
En dolor persistente, el objetivo no consiste necesariamente en convencer a alguien de que “no tiene nada” y obligarle a realizar movimientos que teme.
Consiste en comprender qué puede hacer, qué necesita recuperar y cómo aumentar progresivamente capacidad y confianza de una forma adaptada a su situación.
Las recomendaciones internacionales para diferentes cuadros de dolor crónico incluyen precisamente intervenciones activas como ejercicio y actividad física, además de otros abordajes según el tipo de dolor y las características de la persona. NICE incluye programas de ejercicio entre las opciones para dolor crónico primario, y la OMS destaca en dolor lumbar estrategias como ejercicio, abordajes físicos y apoyo psicológico y social dentro de una atención integral.
Cuando descansar empieza a empeorar las cosas
En una lesión aguda puede existir una fase en la que reducir determinadas cargas tenga sentido.
El problema es convertir esa estrategia temporal en nuestra forma permanente de relacionarnos con el cuerpo.
“Me duele, así que descanso.”
Me encuentro algo mejor.
Hago algo.
Vuelve a doler.
Descanso otra vez.
Cada vez hago menos.
Esta secuencia puede producir una paradoja.
Queremos protegernos para poder recuperar nuestra vida y progresivamente nuestra vida se va haciendo más pequeña alrededor del dolor.
Dejamos el gimnasio.
Después dejamos de caminar demasiado.
Evitamos viajes largos.
Elegimos los restaurantes pensando en las sillas.
Nos preocupa dormir fuera porque no tendremos nuestra almohada.
Empezamos a calcular cada actividad según cuánto creemos que puede dolernos después.
El dolor ha dejado de ser únicamente una sensación.
Se ha convertido en el organizador de nuestra agenda.
Recuperar capacidad puede necesitar tiempo y progresión, especialmente después de periodos prolongados de inactividad.
Por eso la rehabilitación moderna pone tanto énfasis en recuperar funcionamiento y participación, no simplemente en modificar una cifra de dolor. La OMS describe la rehabilitación precisamente como un conjunto de intervenciones orientadas a optimizar funcionamiento y reducir discapacidad en interacción con el entorno.
Dormir peor puede hacer que todo parezca más difícil
Hay pacientes que detectan esta relación antes de que se la preguntemos.
“Cuando llevo varias noches durmiendo mal, me duele muchísimo más.”
Esto tiene sentido.
El sueño forma parte de la regulación fisiológica del organismo y el dolor persistente suele relacionarse de manera bidireccional con alteraciones del descanso.
El dolor dificulta dormir.
Dormir peor modifica nuestra capacidad para afrontar el día.
Estamos más cansados.
Nos movemos menos.
Nuestra tolerancia a determinadas sensaciones puede cambiar.
Puede aumentar la irritabilidad.
La actividad física se vuelve más difícil.
Y esa noche el dolor vuelve a interferir con el sueño.
Cuando llevamos años buscando exclusivamente qué vértebra está provocando el problema, preguntar a qué hora nos acostamos puede parecer completamente irrelevante.
Dentro de una valoración global puede ser una pieza importante.
El estrés tampoco es una explicación vacía
Hay una frase que puede enfadar muchísimo a alguien con dolor persistente:
“Eso será estrés.”
Especialmente después de meses intentando que alguien entienda lo que le ocurre.
El problema no está en estudiar el estrés.
Está en utilizarlo como explicación para dejar de investigar.
Estrés no significa imaginario.
Cuando atravesamos periodos prolongados de exigencia se modifican múltiples procesos fisiológicos y comportamientos.
Dormimos diferente.
Respiramos diferente.
Podemos aumentar la tensión mandibular.
Nos movemos menos o de manera más repetitiva.
Cambiamos la alimentación.
Estamos más pendientes de amenazas.
Tenemos menos tiempo para recuperarnos.
También puede ocurrir algo llamativo.
Una persona aguanta durante meses un periodo extraordinariamente complicado y el dolor aparece cuando todo termina.
“He estado perfectamente mientras tenía el problema. Fue coger vacaciones y me quedé hecho polvo.”
No significa necesariamente que exista una emoción escondida esperando salir por un músculo.
Significa que los síntomas tienen contexto y que merece la pena reconstruir qué estaba ocurriendo alrededor de ellos.
¿Entonces el dolor crónico es psicológico?
No.
Esta pregunta parte precisamente de una división que cada vez resulta menos útil.
Por un lado estaría el cuerpo.
Por otro la mente.
Y tendríamos que decidir en cuál de los dos cajones colocar el dolor.
Pero una persona no funciona así.
El sistema nervioso pertenece al cuerpo.
Las emociones tienen correlatos fisiológicos.
El sueño modifica nuestro funcionamiento.
Nuestro estado físico influye en nuestro estado emocional.
Una lesión puede generar miedo.
El miedo puede modificar la conducta.
La conducta modifica nuestra capacidad física.
Y todo esto puede suceder dentro de una persona que tiene además cambios estructurales reales.
NICE reconoce explícitamente que el dolor crónico primario puede existir cuando no hay una condición subyacente que explique adecuadamente el dolor o su impacto y que dolor crónico primario y secundario pueden coexistir.
Por eso, en Sampai Salud, cuando hablamos de salud integrativa y dolor crónico no buscamos decidir si un problema es físico o emocional.
Buscamos comprender qué factores están participando realmente en ese caso.
“Pero en mi resonancia salen cosas”
Esto merece otro artículo completo, pero hay algo que debemos dejar claro.
Una prueba de imagen puede contener información muy importante.
También puede mostrar cambios que necesitan estudiarse en relación con síntomas y exploración.
El error estaría tanto en decir:
“Todo tu dolor está en esa resonancia.”
como en decir:
“Tu resonancia no significa absolutamente nada.”
No tratamos fotografías.
Tratamos personas.
La pregunta es si aquello que encontramos tiene una relación coherente con la clínica y cuánto ayuda a explicar lo que está ocurriendo.
Por eso dos personas con informes de resonancia parecidos pueden tener experiencias completamente diferentes.
¿Qué papel puede tener la acupuntura?
La acupuntura puede formar parte del manejo de determinados cuadros de dolor, dependiendo de cada caso.
NICE incluye la posibilidad de considerar un curso de acupuntura dentro del manejo del dolor crónico primario. En su revisión, el comité encontró evidencia de reducción del dolor y mejoría de calidad de vida a corto plazo frente a cuidados habituales o acupuntura simulada, aunque señaló incertidumbre sobre beneficios a más largo plazo.
Esto encaja bastante bien con la forma en la que nos interesa utilizarla en Sampai Salud.
No como una explicación mágica.
Ni necesariamente como la única intervención.
Puede ser una herramienta dentro de un plan más amplio cuando la valoración indica que tiene sentido.
Lo mismo ocurre con el trabajo estructural.
Una terapia manual puede aportar alivio y modificar síntomas en determinados pacientes.
Pero si llevamos tres años repitiendo exactamente el mismo tratamiento cada dos semanas porque el dolor siempre regresa, quizá haya llegado el momento de preguntarnos qué otras piezas faltan.
El objetivo no siempre debería ser “cero dolor mañana”
Entendemos perfectamente que quien lleva años con dolor quiera una cosa:
Que desaparezca.
Pero existe una diferencia entre el objetivo final que una persona desea y cómo construimos el proceso.
Imaginemos a alguien que lleva un año sin hacer ejercicio por miedo a empeorar.
Si esta semana consigue caminar veinte minutos sin modificar su vida durante los dos días siguientes, hay un cambio.
Si vuelve a conducir durante una hora.
Si empieza a dormir mejor.
Si recupera el gimnasio progresivamente.
Si deja de necesitar organizar todo alrededor de su espalda.
Todo eso importa incluso antes de que el dolor haya desaparecido completamente.
Porque estamos recuperando algo que el dolor había empezado a quitar.
Función.
Haz esta prueba durante una semana
Si tienes dolor persistente, dibuja dos columnas.
En una escribe:
Cuánto me duele hoy.
En la otra:
Qué he podido hacer hoy.
Hazlo durante siete días.
Puede que un miércoles tengas dolor 5/10 pero hayas trabajado, caminado, cocinado y salido a cenar.
Otro día puedes tener dolor 3/10 y haber evitado prácticamente toda actividad por miedo a que aumente.
No estamos diciendo que ignores el dolor.
Estamos intentando ampliar la forma de medir la evolución.
Porque si utilizamos únicamente la intensidad del síntoma para decidir si estamos mejorando podemos perder cambios enormemente importantes.
Una de las preguntas más útiles que hacemos en consulta
Cuando alguien lleva mucho tiempo con dolor, hay una pregunta que puede aportar información muy interesante:
¿Qué has dejado de hacer desde que empezó?
Las respuestas pueden ser muy distintas.
“Correr.”
“Viajar.”
“Coger a mi hijo.”
“Dormir con mi pareja.”
“Conducir.”
“Jugar al pádel.”
“Ir al gimnasio.”
“Salir porque nunca sé cómo voy a estar.”
Detrás de cada respuesta existe un objetivo terapéutico potencialmente mucho más valioso que simplemente conseguir que una escala pase de 7 a 5.
Queremos que el cuerpo vuelva a participar en la vida.
En Sampai no buscamos una única explicación para todos los dolores
Un dolor persistente puede tener mecanismos nociceptivos, neuropáticos o nociplásticos, y estos pueden solaparse.
Puede existir una estructura que necesite tratamiento.
Puede ser necesario recuperar fuerza.
Modificar determinadas cargas.
Trabajar movilidad.
Revisar sueño.
Estudiar la mandíbula.
Incorporar actividad física progresiva.
Valorar factores emocionales.
Utilizar acupuntura.
O derivar para una evaluación médica.
La palabra integrativa pierde todo su sentido si decidimos de antemano que todos los pacientes necesitan exactamente las mismas cosas.
Integrar significa reunir información suficiente para construir una hipótesis razonable.
Y revisarla cuando la evolución nos demuestra que estaba incompleta.
Si llevas meses haciendo siempre lo mismo y el dolor siempre vuelve
Quizá este sea el momento en el que queremos hablarte directamente.
Si has recibido tratamientos que te alivian durante unos días pero el dolor vuelve una y otra vez, eso no significa necesariamente que aquellos tratamientos fueran inútiles.
Significa que la mejoría temporal también aporta información.
Algo fue capaz de modificar tu síntoma.
Ahora necesitamos comprender qué está haciendo que vuelva.
En una valoración de dolor crónico en Sampai Salud estudiamos la historia completa del problema: cómo comenzó, qué tratamientos has realizado, qué movimientos lo modifican, cómo ha evolucionado, qué has dejado de hacer y qué factores pueden estar participando.
Después decidimos qué tiene sentido trabajar.
Puede ser terapia estructural.
Acupuntura.
Ejercicio y recuperación de capacidad.
El área emocional.
Hábitos.
O una combinación planteada de forma individual.
Y si encontramos señales que necesitan otra evaluación, derivamos.
No podemos prometerte que un dolor de años vaya a desaparecer porque hayamos encontrado “la verdadera causa” en una primera sesión.
Podemos ofrecerte algo mucho más serio:
dejar de repetir automáticamente la misma pregunta y estudiar tu caso completo.
Porque quizá la lesión que inició tu dolor ya se recuperó.
Pero tu historia no terminó ahí.
Y entender qué ocurrió después puede ser la pieza que todavía nadie había mirado.
¿Llevas meses o años con dolor y sientes que siempre acabas en el mismo punto?
Puedes solicitar una valoración integrativa en Sampai Salud. Revisaremos contigo cómo comenzó el problema, qué tratamientos has probado, qué mantiene actualmente tus síntomas y qué abordaje puede tener sentido en tu caso.